טופס הסכמה: טיפול בלייזר תוך ורידי
(E.V.L. ENDOVENOUS LASER)

שם המטופל _______________________________________________

ת.ז. _____________________________________________

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקראתי את דפי ההסבר על הפעולה וקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר   איליה קרקובסקי על גידום (ablation) של הורידים ברגל ימין / שמאל ע"י לייזר תוך ורידי והטרשת קצף בהכוונת דופלקס (ULTRA-SOUND GUIDED FOAM SCLEROTHERAPY) או כריתת דליות בודדות דרך חתכים קטנים (phlebectomy) כטיפול משלים לענפים הגדולים של הורידים שיטופלו ע"י הלייזר ואני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הפעולה ולצילום לצורך תיעוד רפואי. הוסבר לי על ידי הרופא, כי הטיפול השמרני (אגידה אלסטית והליכה) הוא טיפול יעיל בבעייתי אך לאחר הדיון אני מעדיף/ה טיפול פולשני.

אני מבין/ה שהפעולה כוללת החדרה של סיב לייזר לווריד החולה בהכוונת דופלקס (מכשיר הדמיה מסוג על-שמע). כשהסיב של הלייזר ימוקם, יופעל מקור אנרגיה של הלייזר והמתקן יוצא לאט מהווריד תוך כדי סגירתו ע"י החום. אני מבין/ה שסיבת הפעולה היא תיקון של אי-ספיקה ורידית הנגרמת ע"י זרימה לאחור (למטה) בווריד של הרגל/ים (reflux). טיפולים חלופיים פולשניים כוללים ניתוח שליפת וריד הצפון (stripping) והזרקת חומר מטרש (sclerotherapy) תוך כדי הנחיית דופלקס (מכשיר הדמיה) כטיפול יחיד לכל הורידים החולים.

הסכמתי ניתנה בהבנה שכל פעולה פולשנית כוללת מידה מסוימת של סיכונים וסכנות. חלק מהסיכונים של הפעולה כוללים זיהום, דימום, הצטלקות, תגובת רגישות יתר, פגיעה בעצב (רדימות או דקירות), פקקת ורידית עמוקה ופיגמנטציה מפגיעה תרמית (כוויה) מעל הוריד או מהטרשה.

אני מבין/ה שהסיכונים השכיחים יותר הם חבורות (bruising), כאב, נפיחות בשוק או בקרסול, גושים מתחת לעור וחבורות (יכולים להזדקק לשאיבה). התוצאה לא מובטחת כמו בכל טיפול פולשני אחר. אני מבין/ה שאין ערובה לגבי תוצאות הטיפול או ערובה לרפא את מחלת הורידים שלי (כי זו מחלה כרונית). ידוע לי גם כי התוצאות לטווח מעל מספר שנים עדיין אינן ידועות.

הסכמת המטופל/ת: קראתי והבנתי את טופס ההסכמה הזה וכל שאלותיי נענו לשביעות רצוני.

תאריך: ____________ חתימת המטופל: ___________________________

חתימה וחותמת של הרופא: _____________________________